טופס חתימה לחלקה חריגה

א.נ., ה צ ה ר ה

מאשר/ת בזאת כי, הובא לידיעתי בקשר לקבורת אמי/ אבי/ אחי/ אחותי/ בעלי/ אשתי / חמי/ חמותי המנוח/ה -

האפשרות לקבורה ללא תשלום בתחום הרשות בה נפטר/ה המנוח/ה או בעיר מגוריו/ה (עפ"י הרשום במרשם האוכלוסין) בחלקה אשר בה קוברת החברה קדישא המקומית ללא גביית תשלום (ביטוח לאומי), אולם אנו המשפחה ביקשנו מרצוננו החופשי שהקבורה תיערך בחלקה המוגדרת חריגה בבית העלמין בשביל מנוחה נכונה בע"מ ראשון לציון, והבעתי את נכונותי בגמירות דעת מלאה לעמוד בתשלום המיוחד הכרוך בכך, בסך של: 35,000 ₪,(שלושים ותמשה אלף ₪) עפ"י תקנות הקבורה אשר הובאו לידיעתי.